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    • 山西省城乡居民医疗保险制度改革有重大突破

      发布时间:2017-08-16 14:50:22   更新时间:2017-09-24 14:57:28 编辑:临汾人社信息中心 来源: 点击:974

         改革亮点多实惠大   重点保障全面普惠


                山西省城乡居民医疗保险制度改革有重大突破
         

            8月2日,省政府出台了《关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》(晋政发[2017]36号);8月6日,省委印发了《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》(晋发[2017]44号),这是我省深入贯彻落实习近平总书记视察山西重要讲话精神,有效解决农村贫困人口因病致贫、因病返贫等“支出型贫困”问题的重大改革举措。两项医保改革,既有惠及全体城乡居民的普惠政策,又有针对特定群体的特惠政策,既有全新的制度安排,又有对现行制度的完善创新,涉及面广、含金量高、指向明确,在全国处于领先水平、排在第一方阵。为使人民群众更好的了解政策内容,现将两个文件原文发布如下——

         

         

        中共山西省委

        山西省人民政府

        关于印发《山西省农村建档立卡贫困

        人口医疗保障帮扶方案》的通知

         

        晋发〔2017〕44号

         

        各市、县委,各市、县人民政府,省委各部委,省直各委、办、厅、局,各人民团体:

        省委、省政府同意《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》,现印发给你们,请结合实际认真贯彻落实。

         

                                         中共山西省委

                                         山西省人民政府

                                             2017年8月6日

         

         

        山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案

         

        为深入贯彻习近平总书记视察山西重要讲话精神,切实解决贫困人口深度贫困中的支出型贫困问题,省委、省政府决定对农村建档立卡贫困人口建立医疗保障帮扶制度,采取特殊的阶段性政策措施,积极推进因病致贫问题的根本性解决。特制定如下实施方案:

        一、  帮扶目标

            从2017年7月1日起,对全省农村建档立卡贫困人口(以下简称农村贫困人口),通过政府支持、部门协作,委托商业保险机构经办实现“医保”撬动“商保”。实施“三保险、三救助”,即基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和参保缴费救助、扶助器具免费适配救助、特殊困难帮扶救助等6项措施,基本解决农村建档立卡贫困人口因病致贫问题。

        二、具体措施

        (一)个人缴费全额救助

        农村贫困人口执行城乡居民基本医疗保险缴费标准。个人缴费部分由财政部门给予全额救助。

        (二)提高门诊慢病待遇水平

        1.患有35种特殊慢性病(见附件)的农村贫困人口,门诊医保目录内的费用按病种支付限额100%报销。

        2.对未纳入35种特殊慢性病的其它门诊慢性病,由统筹地区结合基金承受能力测算核定年度报销支付限额,按不低于60%的比例给予报销。

        (三)住院医保目录内费用实行兜底保障

        1.按照城乡居民基本医疗保险和大病保险报销政策,两项保险分别平均报销75%。

        2.在县域内、市级、省级住院,个人年度自付封顶额分别为0.1万元、0.3万元、0.6万元。

        3.个人自付封顶额之上的费用全部由医保基金报销。

        (四)住院医保目录外费用原则上报销85%

        鼓励医疗机构充分使用医保目录内规定的医疗服务,规范诊疗行为,鼓励患者就近就医,支持分级诊疗。

        1.各级定点医疗机构严格控制医保目录外费用,以帮助参保人员最大限度享受医保待遇。医保目录外费用占总费用的比例要严格控制,其中在县域内医疗机构目录外费用占比不超过15%,市级医疗机构不超过20%,省级医疗机构不超过30%。凡超过控制比例的费用均由医疗机构承担。

        2.目录外控制比例范围内的费用,由补充医疗保险按85%的比例给予报销,其余由个人承担

        3.在省外医疗机构的住院费用,按照城乡居民医疗保险统一的待遇标准执行

        (五)实施特殊救助制度

        1.大病关怀救助。属省定24类重特大疾病(见附件)晚期患者,给予每人一次5000元大病关怀救助。

        2.免费适配辅助器具。有基本辅助器具需求的持证贫困残疾人,两年内实现免费适配全覆盖。

        3.实行医疗救助和特殊帮扶制度。少数农村特殊贫困人口在个人自付费用方面存在的特殊困难可通过民政部门医疗救助帮助解决。经办机构、医疗机构遇到的特殊问题,由市、县政府帮助解决。

        三、资金筹集

        (一)农村贫困人口个人缴费全额救助资金由财政部门负责解决。所需资金按照省级财政70%、县级财政30%的比例分别负担。

        (二)农村贫困人口门诊特殊慢性病和住院医保目录内费用报销,所需资金由医保基金支付。

        (三)城乡居民大病保险筹资标准每人每年50元,所需资金从医保基金中调剂支付。

        (四)建立补充医疗保险制度,筹资标准为每人每年100元,所需资金按照省、县两级财政各50%的比例分别负担。省级从省财政专项扶贫资金中拨付,县级从财政专项扶贫资金(不含中央扶贫资金)和统筹整合资金中拨付。省、县资金统一拨付到市级医保经办机构集中参保。各市要按照目录外费用报销85%的目标要求,结合本统筹地区内的帮扶人口情况进行精准测算,可以适当浮动“投保”筹资标准。

        四、管理服务

        (一)本帮扶方案的组织实施由市、县人社部门牵头,在县级建立统一的农村贫困人口医疗保障帮扶服务平台,负责具体政策落实和资金结算等工作。各级扶贫部门要按相关部门工作需求及时提供农村贫困人口准确完整的信息。

        (二)补充医疗保险实行市级统筹资金、县级管理服务的模式。基本医保、大病保险在现行管理体制的基础上,进一步改革完善。

        (三)各市政府要遵循“保本微利”的原则,组织招标委托商业保险公司经办医保具体业务,督促招标管理机构限时完成招标工作,即时全面展开各项服务工作。医保经办机构要与商业保险公司签订委托经办合同,建立补充医疗保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制,明确双方资金拨付和结算时限、服务质量保证和争议处置等条款。同时要做好资金拨付和清算工作,年度清算时按委托经办合同约定,盈余部分结转至下年,政策性亏损在次年约定的时间给予补偿。

        (四)相关部门要做好与定点医疗机构的资金预拨、清算和信息系统对接工作。定点医疗机构要为参保住院患者提供基本医保+大病保险+补充医疗保险的“一站式”即时结算服务;医保经办机构和商业保险公司要按照“总额预算、按月预拨、年度清算”原则,在收到医疗机构合规结算资料10个工作日内,完成费用审核和结算,特殊情况的最长不超过1个月。

        (五)严格执行分级诊疗、费用核查和追责问责等规定。相关部门及商业保险公司要对定点医疗机构加强费用核查和管控,医疗机构发生过度医疗行为以及与患者串通造假、恶意套取医保基(资)金的,要依法依规追责问责,严肃查处。

        (六)商保服务费用由各市财政、人社部门与商业保险公司具体商定,列入同级财政年度预算。

        五、组织领导

           (一)各级党委、政府要将本帮扶方案的实施作为落实习近平总书记讲话精神、打赢脱贫攻坚战的重点任务,党政主要负责同志要担当起第一责任人职责,统筹协调组织,抓好农村贫困人口医疗保障帮扶工作,解决好贫困人口深度贫困和支出型贫困问题。各有关部门要将此项工作列入“一把手”工程,主要负责人切实履行好主体责任。

        (二)各部门要分工协作形成合力。人社部门负责完善医保政策,委托和指导商业保险公司做好农村贫困人口医疗保障帮扶政策的经办业务统筹协调、督促各有关部门落实各项帮扶政策。财政部门负责确保各专项资金按时足额拨付到位。民政部门做好参保救助、大病关怀救助,与其他医疗保障帮扶政策的衔接工作。扶贫部门负责提供农村贫困人口完整准确的信息,将医疗保障帮扶制度的组织实施、政策落实、资金保障、工作成效等工作做为扶贫工作督查重点。卫计部门负责督促定点医疗机构严格执行医保目录,切实降低农村贫困人口医疗费用负担,实施健康扶贫工程。残联组织负责残疾人基本辅助器具的评估、适配工作。保监部门负责协调各经办商业保险公司与人社、民政、卫计等部门的业务衔接,加强对商业保险公司服务质量的监管,确保商业保险公司服务工作到位。

         

          附件:35种特殊慢性病和24类重特大疾病病种 

         

        附件:

         

        35特殊慢性病和

        24类重特大疾病病种

         

        一、35特殊慢性病

        慢性心力衰竭、高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一)、冠心病(非隐匿型)、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、急性脑血管后遗症、慢性中度及重度症病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、肾病综合症、糖尿病(合并严重并发症)、慢性再生障碍性贫血、类风湿性关节炎(严重肢体功能障碍)、系统性红斑狼疮、重性精神疾病、活动性结核病(免费项目除外)、风湿性心脏病、心脏病并发心功能不全、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、甲状腺功能亢进(或减退)、癫痫病、帕金森氏症、重症肌无力、特发性紫癜、银屑病、白癜风、终末期肾病、慢性溃疡性结肠炎、膝关节骨性关节炎 (严重肢体功能障碍)、股骨头坏死、强直性脊柱炎、慢性化脓性骨髓炎、支气管哮喘、脉管炎、肾功能不全。

        二、24类重特大疾病

        儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄。

                                           

         

         

         

         

         

         

         

        山西省人民政府

        关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知

         

        晋政发〔201736

         

        各市、县人民政府,省人民政府各委、办、厅、局:

        为进一步完善我省城乡居民医疗保险制度,提高参保群众受益水平,省人民政府决定在城乡居民医保制度整合实现“六统一”的基础上,进一步完善和调整城乡居民医疗保险政策。现就有关事宜通知如下:

        一、完善门诊统筹政策

        将城乡居民门诊统筹基金筹资标准从每人每年60元提高到100元。门诊统筹基金主要用于支付本人在“两定机构”发生的医药费、医事服务费、家庭医生签约服务费和参保患者门诊慢性病等医药费用的报销。

        各市可将门诊统筹基金经办业务纳入委托商业保险公司经办范围,由各市招标确定承办的商业保险公司。商业保险公司要将门诊费用报销支付资金直接拨付到患者社保卡中。有条件的市也可适当提高门诊筹资标准。

        各市要结合实际制定具体的门诊统筹基金管理使用办法。

        二、完善住院待遇政策

        (一)统一城乡居民基本医保待遇支付标准。城乡居民医保制度整合后,住院医疗费用基本医保起付标准、支付比例实行全省统一标准(见下表)。

        城乡居民基本医疗保险住院待遇标准

        医疗机构

        三类收费标准(二级乙等及以下)

        二类收费标准

        (三级乙等及二级甲等)

        一类收费标准

        (三级甲等)

        县级

        省、市级

        省、市级

        省外

        起付标准

        100

        400

        500

        1000

        1500

        支付比例

        85%

        75%

        70%

        60%

        55%

        (二)提高支付比例。严格控制医保目录外的药品、检查、诊疗项目占比和高值耗材的使用,医保目录内统筹基金在各级定点医疗机构的支付比例按上表规定执行。

        (三)确定最高支付限额。年度内城乡居民基本医疗保险统筹基金支付住院费用的指导封顶线为7万元,各统筹地区可根据基金承受能力适当上浮。

        (四)降低起付标准。参保人员年内二次以后住院费用报销起付标准比现行起付标准降低50%

        (五)统一用药品种范围。农村居民与城镇居民执行统一的医保药品目录。

        三、提高大病保险筹资标准和待遇水平

        (一)提高筹资标准。将城乡居民大病保险筹资标准提高到每人每年50,有条件的市可适当提高筹资标准。

        (二)提高待遇水平。取消大病保险分段补偿办法,参保人员住院费用医保目录内个人自付超过1万元以上部分,由大病保险资金统一按75%的比例支付,在一个年度内参保患者大病保险资金按规定支付的最高限额为40万元。

        四、改革医疗保险经办模式

        各统筹地区要根据本地实际,本着积极稳妥高效的原则,逐步放开商业保险进入社会保险的业务经办。通过公开招标,选择商业保险公司经办基本医保门诊慢性病、住院费用审核支付、大病保险和农村建档立卡贫困人口补充医疗保险等业务。在选择商业保险公司时,要统筹考虑经办业务的完整性和政策衔接。可按区域分片将几项业务委托同一商业保险公司经办,也可将补充医疗保险委托一家商业保险公司经办,具体委托业务事项由各市招标确定。

        保监部门要协调各经办商业保险公司与人力资源社会保障、财政等部门实现相关数据共享,加强对商业保险公司服务质量监管,促进商业保险公司规范服务。

        五、做好委托经办工作的有机衔接

        2017年后,人力资源社会保障部门委托商业保险公司经办的大病保险合同将陆续到期,到期的市要重新招标,并根据合作服务情况完善合同内容;不到期的市要结合农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案实施情况,充分考虑本次提高待遇因素进行认真测算,合理确定筹资标准,完善盈亏解决办法,要按照合同约定及时做好投保资金拨付、盈亏平衡分析、结余资金清算等工作,确保委托经办工作前后衔接、平稳推进。

        本通知自201771日起开始执行。

         

                                             山西省人民政府

                                              201782 

        附件:2

         

        关于完善城乡居民医疗保险制度的意见起草说明

         

        (一)目前情况

        截至2016年底,全省城乡居民参保2577万人,人均筹资540元,当年基金收入139亿元;支出119亿元,其中门诊统筹支付18.7亿元,住院费用支付92亿元,大病保险支付8.6亿元;全省累计结余83亿元;可支付月数为8.3月,处在支付控制的安全区间。人均待遇支出462元,其中门诊部分73元、住院部分357元、大病保险32元。2017年上半年个人筹资标准150元,2017年下半年个人筹资标准180元。

        (二)我省制度改革完善的特点

        1.城乡居民医保制度完成“双统”整合

        按照省委、省政府的要求,城乡居民医保制度整合工作6月底前完成“两统”任务,即在原新农合县级统筹的基础上实现市级统筹;城乡居民医保实现 “六统一”(覆盖范围统一、筹资政策统一、保障待遇统一、两定机构统一、医保目录统一、基金管理统一)。到6月底全省各市都已如期完成了城乡居民医疗保险制度整合任务。我省城乡居民医保制度整合工作推进快、起点高、效果好,受到国家人社部的高度肯定,并在中国劳动保障报头版头条专题报道。

        2.并轨后制度的创新

        一是以市为单位实行统一制度,使广大参保群众待遇普遍得到了提高;二是医保目录用药由1500种扩大到2800多种。三是医保基金实行了市级统筹提高了抗风险能力,利用医保大数法则优势我们将城乡居民住院支付比例普遍提高了10%达到平均75%四是将大病保险分段计算补偿的政策标准统一改为75%报销,简单明了方便群众。五是执行上述两个75%的报销比例后,城乡居民住院总费用报销比例将达到80%。比改革前提高了15%六是统一信息系统,使广大参保群众在省内异地就医直接结算基础上,具备了跨省就医结算的基本条件。

        (三)筹资和待遇增长

        1.2017年上半年城乡居民医保人均筹资增长60元,比2016年增长11%

        按照本方案,2017年城乡居民医保人均筹资600元,与2016年相比,人均增长60元,增幅11%。其中个人缴费人均增长了30元(由120元增长到了150元),增幅25%;政府补助人均增长了30元(由420元增长到了450元),增幅7%2017年筹资总额154亿元,与2016相比,增长15亿元。20177月后个人筹资标准增加到180元。

        2.2017年上半年城乡居民医保人均待遇水平增长114元,比2016年增长了25%

        按照本方案,2017年提高城乡居民医保待遇水平,基金支出增加29.5亿元,人均待遇水平增长114元,增幅为25%

        1)门诊支出增加10.3亿元,人均待遇水平增长40元,增幅55%将城乡居民门诊统筹基金筹资标准从每人每年60元提高到100元。

        2)住院支出增加16.8亿元,人均待遇水平增长65元,增幅18%农村居民用药范围从原来的1500多种扩大到2800多种,增加基金支出8.6亿元,人均33元。住院目录内费用平均支付比例达到75%,比上年提高10个百分点。增加基金支出8.2亿元,人均32元。

        3)大病保险支出增加2.4亿元,人均待遇水平增长9元,增幅28%城乡居民大病保险筹资标准提高到50元,报销比例由55%85%统一为75%

        这个普惠全省城乡居民的政策方案,共需投入29.5亿元,全部从医保基金中支付。

        这次改革后,全省城乡居民医保制度实现了“并轨”、“提待”、“扩面”三大目标。即一是城乡居民执行统一的医保政策;二是城乡居民住院总费用报销比例提高15%三是用药范围从1500种增加到2800种增长87%,定点医药机构由2000多家扩大到7000多家,增长2.5倍。