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    • 临汾市农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶实施方案

      发布时间:2018-01-15 13:37:06   更新时间:2018-01-15 13:34:25 编辑:临汾人社信息中心 来源: 点击:309

        为深入贯彻习近平总书记视察山西重要讲话精神,切实解决我市贫困人口深度贫困中的支出型问题,积极推进因病致贫问题的根本性解决,按照《中共山西省委、山西省人民政府关于印发〈山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案〉的通知》(晋发〔2017〕44号)、《山西省人民政府关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》(晋政发〔2017〕36号)和《中共临汾市委、临汾市人民政府关于印发临汾市聚焦深度贫困集中力量攻坚三年行动计划(2017—2019)的通知》(临发〔2017〕19号)要求,结合我市实际,制定实施方案。

        一、帮扶目标

        2017年7月1日起,对全市农村建档立卡贫困人口(以下简称农村贫困人口),通过政府支持、部门协作,委托商业保险机构经办实现“医保”撬动“商保”。实施“三保险、三救助”,即基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和参保缴费救助、辅助器具免费适配救助、特殊困难帮扶救助等6项措施,基本解决农村贫困人口因病致贫问题。

        二、具体措施

        (一)个人缴费全额救助

        农村贫困人口执行城乡居民基本医疗保险缴费标准。2018年城乡居民个人缴费标准每人每年180元。个人缴费部分由财政部门给予全额救助。所需资金按省级财政70%(126元/人)、县级财政30%(54元/人)比例分别负担。各县(市、区)以2017年11月30日建档立卡贫困人口信息为界点,与扶贫、财政三家审核,填写《建档立卡贫困人口医疗保险个人缴费救助资金核准表》(见附件1),12月5日前上报市医保中心城乡居民科,并负责县级财政资金落实到位。

        (二)提高门诊慢病待遇水平

        1.对患有35种特殊慢性病的农村贫困人口,门诊医保目录内的费用按病种支付限额100%报销。I类11种限额8000元;II类24种限额2000元,此标准执行到2017年12月底。2018年出台新方案后按调整方案执行,慢性病种类及限额附后(见附件2)。

        2.对未纳入35种特殊慢性病的其它门诊慢性病,各县(市、区)将本辖区常见病、多发病、费用较高、长期用药的门诊慢性病病种和年需金额上报市局医保科。市局根据基金承受能力和实际用药情况确定支付限额,按照比例不低于60%报销。

        (三)住院医保目录内费用实行兜底保障

        1.按照城乡居民基本医疗保险和大病保险政策,两项保险分别平均报销75%。

        2.在县域内、市级、省级住院,个人年度自付封顶部分分别为:县级1000元、市级3000元、省级6000元。个人自付封顶额之上的费用全部由医保基金报销,如发生重复自付,按最高支付限额执行。在执行过程中医院先垫付,由医保中心依据信息数据给予拨付。

        (四)住院医保目录外费用原则上报销85%

        1.县域内医疗机构目录外费用占比不超过15%;市级医疗机构不超过20%;省级医疗机构不超过30%。凡超过控制比例的费用均由医疗机构承担。

        2.目录外控制比例范围内的费用由补充医疗保险按85%的比例给予报销,其余由个人承担。

        3.省外医疗机构的住院费用,按照城乡居民医疗保险统一的待遇标准执行。

        4. 建立补充医疗保险制度,筹资标准为100元/人/年,所需资金按照省、县两级财政各50%的比例分别负担。县级从财政专项扶贫资金(不含中央扶贫资金)和统筹整合资金中拨付。县级资金于9月25日前统一上缴到市医保经办机构集中参保。2017年补充保险暂由医保经办机构承办。各县(市、区)经办机构要填写《建档立卡贫困人口补充医疗保险资金核准表》(见附件3),与上缴资金银行回单一并上报市医保中心城乡居民科。

        (五)城乡居民大病保险筹资标准50元/人,所需资金从医保基金中调剂支付。

        (六)两个文件执行时间统一定为2017年7月1日,以出院发票时间为界点。已经出院结算的给予追溯补差报销。

        (七)门诊统筹从2017年7月1日起,由原来60元提高到100元的筹资标准,主要用于支付两定机构发生的医药费、家庭医生签约的服务费和普通门诊慢性病等(60元作为一般门诊支付;40元作为普通门诊慢性病支付)。

        (八)加强“一站式服务”建设

        各县(市、区)要加强“一站式服务”建设,督促承保的商保公司完善信息网络系统,尽快与定点医疗机构对接,九月底前达成三方协议,按照协议约定做好与定点医疗机构的费用清算、结算工作。定点医疗机构要为参保住院患者提供基本医保+大病保险+补充医疗保险的“一站式”即时结算服务;医保经办机构和商业保险公司要按照“总额预算、按月预拨、年度清算”原则,在收到医疗机构合规结算资料10个工作日内,完成费用审核和结算,特殊情况的最长不超过1个月。

        (九)夯实基础工作,加强督导落实

        建立医疗保障帮扶工作台账和“13710”报送制度,采取“周调度、月通报”的方式进行全面推进、重点督导。各县(市、区)要认真填写贫困人口医疗保障工作考核评估报表(见附件4),并于每月5日前上报至市医保中心城乡居民科。

        三、组织实施

        (一)加强组织领导

        农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶工作是省委、省政府的重大决策,涉及广大农村贫困人口的切身利益,政策性强、涉及面广、实施难度较大。为此,我局成立贫困人口医疗保障帮扶工作领导小组:

         长:韦    市委组织部副部长、局党组书记、局长

        副组长:冀林海  局党组成员、市医保中心主任

         员:白    局医保科科长

                    李志俊  市医保中心(原新农合中心主任)

                    李晓彬  市医保中心副主任

                        市医保中心副主任

                        市医保中心副主任

                    薛春玲  市医保中心城乡居民科负责人

        领导小组下设办公室,办公室设在医保中心城乡居民科。

        办公室主任:李志俊(兼)

        领导小组工作职责:1.负责核实比对农村建档立卡贫困人口基础信息。

        2.负责督导检查各县(市、区)各项工作的落实,并按时上报省厅。

        3.负责协调相关部门配合,统筹兼顾,建立农村贫困人口信息共享机制和帮扶资金到位机制。

        人:薛春玲

        联系电话:7186693

           箱:lfshyzx2008@163.com

        (二)强化服务意识,提高经办能力

        各县(市、区)人社局领导要高度重视,认真学习健康扶贫相关政策文件,强化服务意识,切实采取有效措施,全力推进各项政策的落实,成立医疗保障帮扶服务平台,负责政策落实和资金结算等工作。9月下旬由市局组织政策业务培训,提高医保、商保经办人员的业务经办能力,加强窗口单位作风建设,打造人社部门的优质医保服务品牌。

        (三)做好宣传工作

        要充分运用报刊、广播电视、网络等渠道,就政策适用范围、办事程序、惠民效果等,及时准确解读政策,深入开展政策宣传和工作宣传,加强正面宣传和舆论引导,妥善回应公众关切,合理引导社会预期,努力做到家喻户晓,营造农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶工作的良好氛围。

         

         

                  临汾市人力资源和社会保障局

                  2017年9月14日

         

        附件1:建档立卡贫困人口医疗保险个人缴费救助资金核准表.doc

        附件2:35种特殊慢性病和24类重特大疾病病种.doc

        附件3:建档立卡贫困人口补充医疗保险资金核准表.doc

        附件4:贫困人口医疗保障工作考核评估报表.xls